Formularz zgłoszeniowy

NAZWISKO:

Wpisz nazwisko DUŻYMI LITERAMI.

Rok urodzenia:

2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004

Wybierz rok urodzenia.

Telefon kontaktowy:

Wpisz numer telefonu kontaktowego, możesz podać kilka, zaznacz do kogo jest to numer.

Opiekun:

Podaj imię i nazwisko opiekuna artystycznego.

Instytucja patronująca:

w

Podaj PEŁNĄ NAZWĘ instytucji patronującej np. ośrodka kultury, szkoły itp. (w drugim polu nie zapomnij dopisać w jakiej znajduje się miejscowości.)

Prosimy nie stosować znaków interpunkcyjnych takich jak - , _ ! "

Korespondencja do solisty:

IMIĘ:

NAZWISKO:

Miejscowość:

Podaj nazwę Twojej miejscowości. Jeśli w Twojej miejscowości nie ma nazw ulic dopisz na koniec numer domu a pole ulica zostaw puste.

Ulica:

Może to być równie dobrze plac, aleja czy Osiedle
(zaznacz to na początku dodając 'ul.','al.','pl.', 'Os.').

Kod pocztowy:

Np. 39-400

Poczta:

Podaj nazwę miejscowości,
w której znajduje się poczta.

Województwo:

Wybierz województwo.

Powiat:

Wybierz powiat.

Utwór obowiązkowy:

7 MIL DO NIEBA A W PARKACH JESIEŃ AFERA BAJKA BALLADA BALLADA O NOCY BANALNY BLUES BĄDŹ MOJĄ SIŁĄ BEZSENNIE BĘDĘ GRAĆ W ZIELONE BĘDĘ NAUCZYCIELKĄ BĘDZIE LEPSZY DZIEŃ BILET DO MARZEŃ BLADY KSIĘŻYC BO TO JEST RODZINA BRATEK GAGATEK BUDUJEMY ŁÓDŹ BUDZI MNIE MIŁOŚĆ BYŁ RAZ PEWIEN PAN BYŁ SOBIE STRACH CAŁA DOSKONAŁA CAŁY ŚWIAT CENNA NIESPODZIANKA CHCĘ BYŚ BYŁ CHOĆ MASZ MAŁO LAT CO ŁĄCZY NAS CO SIĘ ŚNI NIEWIDOMYM COŚ WE MNIE ZAWSZE GRA CUD W SZAFIE CZAS JAK KAMIEŃ W WODĘ CZAS NA MAŁE ZMIANY CZEKOLADOWA HISTORYJKA CZEKOLADY ..ACH! CZTERDZIEŚCI SŁÓW CZYTANIE TO HULANIE DAJ MI CZAS DAJ MI RĘKĘ TATO DO GÓRY, DO GÓRY DO SŁOŃCA LEĆ DOBRZE TO CZY ŹLE DOMOWE MAŁE ZOO DROGOWSKAZY DRZWI DO KARIERY DUCH I PAN BAŁAGAN DWA ŚWIATY DYRYGENT DZIEŃ BLIŻEJ CIEBIE DZIEWCZYNY, CHŁOPAKI I... DZIKI KOT ELDORADO ENE DUE RABE SWING ESENCJONALNA ETIUDA GDYBYM WIEDZIAŁA GDYBYŚ POWIEDZIAŁ GDZIEŚ TAM GÓRALKA Z ŁODZI GWIAZDA FILMOWA INNYM RAZEM JAK? GDZIE? DLACZEGO? JENNY JESIENNY ROCK AND ROLL JESTEM JAKA JESTEM JESTEŚ JAK CIEŃ JEŚLI TYLKO CHCESZ TO MIEĆ JEZIORO MARZEŃ KAHONE KAPELUSZE KAPELUSZE PEŁNE PŁATKÓW KARATECZKA KIEDYŚ DOPŁYNĘ KIERUNEK MIŁOŚĆ KOCHAM CAŁY ŚWIAT KOCHAM MAMĘ KOCI WESOŁY ŚWIAT KOLOROWE OBRAZKI KOLOROWE SNY KOLORY MARZEŃ KONIEC CHEMII KOSMICZNY KROK DO KROPELKI KTO JEST TRUDNY? KTO SIĘ CZUBI...? KTO SIĘ NA TANGU DZIŚ ZNA LADY MISS LATO NA WSI LEĆ NA "SUPERNOVĄ" LEK NA SEN LEŚNA DYSKOTEKA LEŚNE DUSZKI LETNI PEJZAŻ LIS EKOLOG LUBIĘ SPAĆ MAGIA CIENIA MAŁE EM MAŁY ODKRYWCA MAŁY PIES MAŁY ŚWIAT MAMA MA ZMARTWIENIE MAMA MÓWIŁA MAMA WSZYSTKO WIE MARZYCIELE NA ETACIE MASZ PRZYJACIELA MASZ WIADOMOŚĆ MATOŁ MELODIA MELODIA SERCA MIĘDZY NAMI ŻYWIOŁAMI MIĘTA MINIATURA SZKOLNA MOJA KLASA III A MOJA MAMA JEST ARTYSTKĄ MOJA MELODIA MOJE EUFORIE MOJE HOBBY TO MARZENIA MOJE NOGI LUBIĄ TAŃCZYĆ MOTYLEM BYŁAM MÓJ SEN JAK OGNISKO MÓJ ZNAK, TWÓJ ZNAK MRÓWKA.. SKUWKA.. MRUCZY WINYL MUSIMY WIERZYĆ MYŚL O TOBIE NA BRZEGU NOCY NA DWORNEJ BYŁO PIĘKNIE NA JAWIE CHYBA ŚNIĘ NA KOŃCU ŚWIATA NA MOŚCIE WIARY NA PODWÓRKU W PIASKOWNICY NA PUSTYNI NADZIEJA NAJLEPSZA KOLEŻANKA NAJMNIEJSZA PIOSENKA NAPARSTEK ZROZUMIENIA NAPRAWIĘ ŚWIAT NIC O NAS BEZ NAS NIE ODGADNIESZ MNIE NOC I DZIEŃ NOWA BAŚŃ OD CIEBIE ODBICIA DWA ODCIENIE ODKĄD CIEBIE MAM ODNAJDĘ ODPUŚĆ SOBIE WRZUĆ NA LUZ OJ DANA, DANA OKULARY MAM NA NOSIE ORKIESTRA GRA OSTATNI FILM OSTATNI TAKI WÓZ OTWÓRZ SERCE PAM PA RAM PAMIĘTAJ WTEDY ŻEŚ SZCZĘŚLIWY PAN KOMPUTER PAPUGA Z DZIOBEM NA KŁÓDKĘ PEŁNY LUZ KOCHANA MAMO PIEGOWATA PIOSENKA PIOSENKA DREWNIANYCH LALEK PIOSENKA NA CZTERY KOPYTA I WIATR PIOSENKA NA ZŁY CZAS PIOSENKA O MOIM KRÓLIKU! PIOSENKA O OBCYCH JĘZYKACH PIOSENKA UWERTUROWA PLANSZA DO TAŃCA PLASTUŚ PŁACZE MOJE SERCE PO DRODZE SZUKAM PRZYJACIELA POKOCHAŁY MNIE GÓRY POMILCZEĆ CHCĘ PORWIJ MNIE DO TAŃCA POZYTYWNIE TAK PRAWIE DOROSŁY WALCZYK PROSTO Z BAJKI PRZEBUDZENIE IKARA PRZEPIS NA BLUESA PRZED SZANSĄ PRZEZ ZAMKNIĘTE DRZWI PRZYJACIEL DESZCZOWĄ PORĄ PSI SPACER PSZCZELA RODZINA PUZZLE RAGTIME W STARYM DOMU REKLAMA ROWEROWA WYCIECZKA RÓŻA I JEŻ RÓŻOWA PIOSENKA RZECZKA SALON LUSTER SAMBA NA DZIEŃ DOBRY SAMOTNOŚĆ W SAMOTNOŚCI SĄ NA ŚWIECIE SEN BEZ TWARZY SIŁA PRZEBICIA SKLEP Z MARZENIAMI SŁODKI ROCK AND ROLL SŁODKI STRACH SŁOWA SŁOWA I WIATR SŁOWA WOKÓŁ NAS SMAKOWE DYLEMATY SMUTNY WIERSZ SPACER W DESZCZU SPORT TO ZDROWIE SPÓR KREDEK STRASZNY BUDZIK STRASZYDŁO SWING NA LEWĄ NOGĘ SZABADA SZALONE NASTKI SZKLANE DOMY SZKOLNY CZAS SZKOLNY HORROR SZKOŁA TAŃCA SZUKAM PRZEZNACZENIA ŚMIESZNA PIOSENKA ŚMIESZNE GRZYBKI ŚPIEWAM I TAŃCZĘ ŚRUBKI PANA MICHAŁA ŚWIAT NA GŁOWIE ŚWIAT TO MUZYKA ŚWIT TA, CO ZAWSZE GNA POD WIATR TABLICZKA MUZYCZKA TAJEMNICZY STRYCH TAKA INNA PIOSENKA TE MYŚLI TELEFON TĘCZA TO JEST SAMBA TO TYLKO TANIEC TWÓJ STYL TYLE SPRAW NA GŁOWIE TYLKO TY LICZYSZ SIĘ UCHYLONE DRZWI UCZUCIA TE ULICA ZAPOMNIANYCH UCZUĆ ULUBIONA SUKIENKA UNISONO URODZINOWY PREZENT UŚMIECHY W MOIM KRÓLESTWIE BOSSA-NOWY W ROLI GŁÓWNEJ W RYTMIE DESZCZU W STRONĘ SŁOŃCA W SZKOLE TAŃCA W WESOŁYM MIASTECZKU WALC BABUNI WCIĄŻ CIĘ WIDZĘ WCIĄŻ CZEKAM NA CUD WCIĄŻ SIĘ ZMIENIAM WCZESNORANNY CZŁOWIEK WIEDZIEĆ WSZYSTKO WESOŁO MI WIELKIE DROGI I MAŁE ŚCIEŻKI WIERZĘ W SNY WIOSNA I DESZCZ WSPANIAŁY SEN WSTAJE NOWY DZIEŃ WSZYSTKO CO MAM WSZYSTKO TO WYMARZONY MEN WYRUSZAMY W ŚWIAT WYŚCIG Z CZASEM Z CHMUR NA NIEBIE Z LIŚCIEM NA TRZY CZWARTE ZA DUŻA ZA MAŁA ZA MALI ZA TOBĄ ZA ZAKRĘTEM ZACZAROWANE PUDEŁKO ZAKOCHANY MICHAŁ ZAKRĘCONE NASTOLATKI ZAMIEŃ DZIEŃ W NOC ZAPADNIJ W SEN ZAWSZE NAJ ZIMNO ZNAK ZODIAKU ZOBACZMY CO SIĘ STANIE ZOSTAŁ ŚLAD ZOSTAŃ ZRÓB COŚ Z TYM ŻYJ DO PRZODU

Wybierasz utwór z pośród 28 albumów Wygraj Sukces.

Link do nagrania:

Wklej link do nagrania z serwisu YouTube

Utwór dowolny:

jest wśród utworów obowiązkowych nie ma go wśród nich

Wybierz czy utwórem dowolnym jest któryś z utworów obowiązkowych, czy nie.

Tytuł:

Zanim uzupełnisz to pole upewnij się, że podajesz właściwy tytuł! sprawdĽ go na okładce albumu, z którego pochodzi lub w Internecie i wpisz go co do literki DUŻYMI LITERAMI.

Autor słów:

Koniecznie sprawdĽ autora na albumie lub w Internecie; jeśli autor jest nieznany (np. piosenka ludowa) wpisz 'nieznany'; jeśli nie możesz nigdzie znaleĽć autora napisz z czyjego repertuaru pochodzi utwór; tylko w ostateczności zostaw pole puste.

Autor muzyki:

Jak wyżej.

Czas:

Np. 3,21 (użyj przecinka); jeśli nie znasz dokładnego czasu podaj przybliżony.

Tytuł:

7 MIL DO NIEBA A W PARKACH JESIEŃ AFERA BAJKA BALLADA BALLADA O NOCY BANALNY BLUES BĄDŹ MOJĄ SIŁĄ BEZSENNIE BĘDĘ GRAĆ W ZIELONE BĘDĘ NAUCZYCIELKĄ BĘDZIE LEPSZY DZIEŃ BILET DO MARZEŃ BLADY KSIĘŻYC BO TO JEST RODZINA BRATEK GAGATEK BUDUJEMY ŁÓDŹ BUDZI MNIE MIŁOŚĆ BYŁ RAZ PEWIEN PAN BYŁ SOBIE STRACH CAŁA DOSKONAŁA CAŁY ŚWIAT CENNA NIESPODZIANKA CHCĘ BYŚ BYŁ CHOĆ MASZ MAŁO LAT CO ŁĄCZY NAS CO SIĘ ŚNI NIEWIDOMYM COŚ WE MNIE ZAWSZE GRA CUD W SZAFIE CZAS JAK KAMIEŃ W WODĘ CZAS NA MAŁE ZMIANY CZEKOLADOWA HISTORYJKA CZEKOLADY ..ACH! CZTERDZIEŚCI SŁÓW CZYTANIE TO HULANIE DAJ MI CZAS DAJ MI RĘKĘ TATO DO GÓRY, DO GÓRY DO SŁOŃCA LEĆ DOBRZE TO CZY ŹLE DOMOWE MAŁE ZOO DROGOWSKAZY DRZWI DO KARIERY DUCH I PAN BAŁAGAN DWA ŚWIATY DYRYGENT DZIEŃ BLIŻEJ CIEBIE DZIEWCZYNY, CHŁOPAKI I... DZIKI KOT ELDORADO ENE DUE RABE SWING ESENCJONALNA ETIUDA GDYBYM WIEDZIAŁA GDYBYŚ POWIEDZIAŁ GDZIEŚ TAM GÓRALKA Z ŁODZI GWIAZDA FILMOWA INNYM RAZEM JAK? GDZIE? DLACZEGO? JENNY JESIENNY ROCK AND ROLL JESTEM JAKA JESTEM JESTEŚ JAK CIEŃ JEŚLI TYLKO CHCESZ TO MIEĆ JEZIORO MARZEŃ KAHONE KAPELUSZE KAPELUSZE PEŁNE PŁATKÓW KARATECZKA KIEDYŚ DOPŁYNĘ KIERUNEK MIŁOŚĆ KOCHAM CAŁY ŚWIAT KOCHAM MAMĘ KOCI WESOŁY ŚWIAT KOLOROWE OBRAZKI KOLOROWE SNY KOLORY MARZEŃ KONIEC CHEMII KOSMICZNY KROK DO KROPELKI KTO JEST TRUDNY? KTO SIĘ CZUBI...? KTO SIĘ NA TANGU DZIŚ ZNA LADY MISS LATO NA WSI LEĆ NA "SUPERNOVĄ" LEK NA SEN LEŚNA DYSKOTEKA LEŚNE DUSZKI LETNI PEJZAŻ LIS EKOLOG LUBIĘ SPAĆ MAGIA CIENIA MAŁE EM MAŁY ODKRYWCA MAŁY PIES MAŁY ŚWIAT MAMA MA ZMARTWIENIE MAMA MÓWIŁA MAMA WSZYSTKO WIE MARZYCIELE NA ETACIE MASZ PRZYJACIELA MASZ WIADOMOŚĆ MATOŁ MELODIA MELODIA SERCA MIĘDZY NAMI ŻYWIOŁAMI MIĘTA MINIATURA SZKOLNA MOJA KLASA III A MOJA MAMA JEST ARTYSTKĄ MOJA MELODIA MOJE EUFORIE MOJE HOBBY TO MARZENIA MOJE NOGI LUBIĄ TAŃCZYĆ MOTYLEM BYŁAM MÓJ SEN JAK OGNISKO MÓJ ZNAK, TWÓJ ZNAK MRÓWKA.. SKUWKA.. MRUCZY WINYL MUSIMY WIERZYĆ MYŚL O TOBIE NA BRZEGU NOCY NA DWORNEJ BYŁO PIĘKNIE NA JAWIE CHYBA ŚNIĘ NA KOŃCU ŚWIATA NA MOŚCIE WIARY NA PODWÓRKU W PIASKOWNICY NA PUSTYNI NADZIEJA NAJLEPSZA KOLEŻANKA NAJMNIEJSZA PIOSENKA NAPARSTEK ZROZUMIENIA NAPRAWIĘ ŚWIAT NIC O NAS BEZ NAS NIE ODGADNIESZ MNIE NOC I DZIEŃ NOWA BAŚŃ OD CIEBIE ODBICIA DWA ODCIENIE ODKĄD CIEBIE MAM ODNAJDĘ ODPUŚĆ SOBIE WRZUĆ NA LUZ OJ DANA, DANA OKULARY MAM NA NOSIE ORKIESTRA GRA OSTATNI FILM OSTATNI TAKI WÓZ OTWÓRZ SERCE PAM PA RAM PAMIĘTAJ WTEDY ŻEŚ SZCZĘŚLIWY PAN KOMPUTER PAPUGA Z DZIOBEM NA KŁÓDKĘ PEŁNY LUZ KOCHANA MAMO PIEGOWATA PIOSENKA PIOSENKA DREWNIANYCH LALEK PIOSENKA NA CZTERY KOPYTA I WIATR PIOSENKA NA ZŁY CZAS PIOSENKA O MOIM KRÓLIKU! PIOSENKA O OBCYCH JĘZYKACH PIOSENKA UWERTUROWA PLANSZA DO TAŃCA PLASTUŚ PŁACZE MOJE SERCE PO DRODZE SZUKAM PRZYJACIELA POKOCHAŁY MNIE GÓRY POMILCZEĆ CHCĘ PORWIJ MNIE DO TAŃCA POZYTYWNIE TAK PRAWIE DOROSŁY WALCZYK PROSTO Z BAJKI PRZEBUDZENIE IKARA PRZEPIS NA BLUESA PRZED SZANSĄ PRZEZ ZAMKNIĘTE DRZWI PRZYJACIEL DESZCZOWĄ PORĄ PSI SPACER PSZCZELA RODZINA PUZZLE RAGTIME W STARYM DOMU REKLAMA ROWEROWA WYCIECZKA RÓŻA I JEŻ RÓŻOWA PIOSENKA RZECZKA SALON LUSTER SAMBA NA DZIEŃ DOBRY SAMOTNOŚĆ W SAMOTNOŚCI SĄ NA ŚWIECIE SEN BEZ TWARZY SIŁA PRZEBICIA SKLEP Z MARZENIAMI SŁODKI ROCK AND ROLL SŁODKI STRACH SŁOWA SŁOWA I WIATR SŁOWA WOKÓŁ NAS SMAKOWE DYLEMATY SMUTNY WIERSZ SPACER W DESZCZU SPORT TO ZDROWIE SPÓR KREDEK STRASZNY BUDZIK STRASZYDŁO SWING NA LEWĄ NOGĘ SZABADA SZALONE NASTKI SZKLANE DOMY SZKOLNY CZAS SZKOLNY HORROR SZKOŁA TAŃCA SZUKAM PRZEZNACZENIA ŚMIESZNA PIOSENKA ŚMIESZNE GRZYBKI ŚPIEWAM I TAŃCZĘ ŚRUBKI PANA MICHAŁA ŚWIAT NA GŁOWIE ŚWIAT TO MUZYKA ŚWIT TA, CO ZAWSZE GNA POD WIATR TABLICZKA MUZYCZKA TAJEMNICZY STRYCH TAKA INNA PIOSENKA TE MYŚLI TELEFON TĘCZA TO JEST SAMBA TO TYLKO TANIEC TWÓJ STYL TYLE SPRAW NA GŁOWIE TYLKO TY LICZYSZ SIĘ UCHYLONE DRZWI UCZUCIA TE ULICA ZAPOMNIANYCH UCZUĆ ULUBIONA SUKIENKA UNISONO URODZINOWY PREZENT UŚMIECHY W MOIM KRÓLESTWIE BOSSA-NOWY W ROLI GŁÓWNEJ W RYTMIE DESZCZU W STRONĘ SŁOŃCA W SZKOLE TAŃCA W WESOŁYM MIASTECZKU WALC BABUNI WCIĄŻ CIĘ WIDZĘ WCIĄŻ CZEKAM NA CUD WCIĄŻ SIĘ ZMIENIAM WCZESNORANNY CZŁOWIEK WIEDZIEĆ WSZYSTKO WESOŁO MI WIELKIE DROGI I MAŁE ŚCIEŻKI WIERZĘ W SNY WIOSNA I DESZCZ WSPANIAŁY SEN WSTAJE NOWY DZIEŃ WSZYSTKO CO MAM WSZYSTKO TO WYMARZONY MEN WYRUSZAMY W ŚWIAT WYŚCIG Z CZASEM Z CHMUR NA NIEBIE Z LIŚCIEM NA TRZY CZWARTE ZA DUŻA ZA MAŁA ZA MALI ZA TOBĄ ZA ZAKRĘTEM ZACZAROWANE PUDEŁKO ZAKOCHANY MICHAŁ ZAKRĘCONE NASTOLATKI ZAMIEŃ DZIEŃ W NOC ZAPADNIJ W SEN ZAWSZE NAJ ZIMNO ZNAK ZODIAKU ZOBACZMY CO SIĘ STANIE ZOSTAŁ ŚLAD ZOSTAŃ ZRÓB COŚ Z TYM ŻYJ DO PRZODU

Wybierasz utwór z pośród 28 albumów Wygraj Sukces.

Uwagi:

Jeśli chcesz dodać jakąś ważną informację, a nie ma na nią miejsca w formularzu, to umieść ją właśnie tu. To nie jest miejsce na pytania!

Jeżeli występujesz z akompaniamentem na żywo to wpisz imię i nazwisko akompaniatora i instrument, a w przypadku chórku wpisz liczbę osób w nim występujących

Zapoznałem/łam się z regulaminem konkursu 28 edycji. Wszystkie zawarte w regulaminie warunki akceptuję.

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych uczestnika będącego pod moją opieką prawną przez Tarnobrzeski Dom Kultury, z siedzibą ul. Słowackiego 2, 39-400 Tarnobrzeg, jako Administratora Danych, w celu niezbędnym dla rejestracji, organizacji i przeprowadzenia Konkursu Piosenki „Wygraj Sukces”. Wiem, że podanie moich danych osobowych*/ uczestnika będącego pod moją opieką prawną* jest dobrowolne, ale konieczne do zarejestrowania się i udziału w Konkursie. Odbiorcami danych mogą być współorganizator kwalifikacji wstępnych i regionalnych Konkursu Wygraj sukces Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do przeprowadzenia konkursu oraz przekazania materiałów pokonkursowych. Mam prawo żądania od Administratora Danych dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na umieszczenie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mój mojego dziecka, przetwarzany podczas Konkursu Piosenki "Wygraj Sukces "2022 na stronie www.tdk.tarnobrzeg.pl, www.wygrajsukces.com.pl, na stronie organizatora kwalifikacji regionalnych, w mediach: internecie, prasie, telewizji, Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek będzie wykorzystany tylko i wyłącznie w celu promocji konkursu organizowanego przez Tarnobrzeski Dom Kultury z siedzibą ul. Słowackiego 2, 39-400 Tarnobrzeg. Znam swoje prawa do wycofania zgody w każdym momencie.

Imię i nazwisko osoby osoby wypełniającej formularz.
Oświadczenie składa wyłącznie opiekun prawny/pełnoletni uczestnik.

KOD Z PŁYTY:

Tu wpisz sześcioznakowy kod (numer identyfikacyjny) z płyty; bez podania poprawnego kodu formularz nie zostanie wysłany. Wielkość liter ma znaczenie.

Adres e-mail:

Podaj jeden adres e-mail na który ma być przesłane powiadomienie

Potwierdzam wszystkie dane wprowadzone przeze mnie do formularza.

Imię i nazwisko opiekuna prawnego/pełnoletniego uczestnika/ osoby upoważnionej do przetwarzania danych osobowych:

Proszę wpisać imię i nazwisko osoby wypełniającej formularz.